Introduction

• ICE enables real - time cardiac structure imaging during procedures
• Evolving use from guiding TSP to multi - purpose in electrophysiology
• Enhances safety, reduces radiation, and is part of 2024 EHRA core curriculum
• Aims to provide a practical framework for ICE use

Basic Principles and Available Technology

Key Messages

• Evolution from rotational probes to phased - array systems
• Integration with electroanatomical mapping and deep learning for 3D left atrial shells in AF ablation

ICE System

• Consists of a catheter with an ultrasound probe and a compatible platform
• Advanced to cardiac chambers via peripheral venous access

ICE Catheter Categories

• Rotational (Radial) ICE: High - frequency 360° radial images, limited penetration, no Doppler, mostly replaced by phased - array
• Phased - array ICE: Mainstream, 90° sector image, better penetration, Doppler, maneuverable, some integrate with EAM
• Volumetric ICE: Latest tech, 3D/4D imaging, high - element count, larger diameter, limitations in stiffness and cost

ICE Integration with EAM and 3D Imaging

• Integration of ICE images with EAM: Magnetic sensors visualize catheter tip, deep - learning algorithm for 3D left atrial anatomy
• 3D/4D ICE: Produces high - quality volumetric images, useful in complex procedures, limited adoption due to cost

Standard and Additional Echocardiographic Views

From Femoral Access to the Home View

• Basic RA imaging from femoral or superior approach
• Introducer sheath size 9 - 11 Fr
• Safe advancement rule: Consistent anechoic space in proximal fan view
• Tortuous veins may need longer sheaths, fluoroscopy for inexperienced operators

From the Home View to the Right Ventricle

• Home view: Evaluate RA and TV
• Views from clockwise rotation: Aortic root, RVOT/LVOT, MV, PVs, descending aorta, etc.
• Enter RV from home view: See RV structures, further manipulation shows LVOT, aortic root, etc.
• Additional views: LAA, LV via special positioning, coronary sinus

ICE Guided Transseptal Puncture

Key Messages

• Enhances safety, enables site - specific puncture, fluoroless puncture, and early complication identification

TSP Importance and Anatomic Concerns

• TSP crucial in electrophysiology, target is fossa ovalis
• Avoid areas with extracardiac adipose and aortic mound

ICE Benefits in TSP

• Image fossa ovalis and neighbors, detect PFO
• Site - specific puncture: Combine axis views for different procedures
• Fluoroless TSP: Direct visualization, operator - experience dependent
• Verify transseptal crossing and LA access, reduce contrast use
• Handle challenging septum anatomies and detect complications promptly

超声心动图视图

• 长轴视图（颅尾轴）
• 短轴视图（前后轴）

房间隔变异的挑战与处理

• 瘤样房间隔：评估范围，避免穿破左心房壁，必要时用射频针或穿刺系统
• 纤维化或增厚卵圆孔：增加穿刺力，避免穿孔，必要时用特殊工具
• 脂肪瘤样肥厚：避免穿刺肥厚区，可视化引导，目标位点有限
• 手术房间隔补片：成像评估，必要时强穿或用特殊工具
• 房间隔封堵器：定位穿刺，无正常组织时用射频针

ICE在界嵴-三尖瓣峡部依赖性房扑消融中的应用

• 作用
  • 可视化CTI解剖和活动
  • 优化导管 - 组织接触
  • 提高消融疗效
  • 减少透视暴露
• 操作方法：常用主视图，旋转和回撤探头观察不同部位

ICE在室上性心动过速消融中的应用

• 作用
  • 可视化Koch三角，定位慢径区
  • 可视化房室瓣环，优化导管位置
  • 辅助复杂区域房速消融
  • 减少透视暴露
• 操作方法
  • 观察慢径区：导管置于右心房下部并顺时针旋转
  • 观察房室瓣环：从主视图旋转探头观察不同部位

ICE用于左心耳血栓排除

• 作用：可视化LAA排除血栓
• 方法
  • 检测位置：肺动脉、右心房、右心室等
  • 操作流程：按顺序调整导管位置观察LAA
  • 效果评估：评估LAA收缩性和血栓情况

ICE在房颤消融中的应用

• 作用
  • 引导导管定位和接触优化
  • 监测病变和并发症
  • 减少透视和造影剂使用
• 操作方法
  • 导管位置：右心房、右心室底部、左心房
  • 不同消融方式应用
    • 射频消融：可视化导管，提高安全性和效果
    • 冷冻球囊消融：优化球囊、验证封堵、评估神经距离
    • 脉冲场消融：引导导管放置和接触

ICE在特发性流出道室性心律失常消融中的应用

• 作用
  • 可视化导管位置
  • 评估导管与冠状动脉距离，减少造影需求
• 不同部位应用
  • 右侧结构：可视化RVOT等，提高安全性
  • 左侧结构：互补成像，定位消融靶点
  • 冠状动脉评估：多视图评估距离，减少造影
  • 左心室顶部：辅助复杂部位消融

左心室顶部消融

• 起源于左心室顶部的心律失常消融挑战大
• 从相邻可心内膜途径的解剖结构消融可提高成功率
• ICE在引导消融导管定位及确保距LMCA开口安全距离有价值

右心室流出道（RVOT）特发性室性心律失常消融示例图

• 四个面板（A至D）展示不同切面和标测图像
• A和C为ICE切面，B和D为3D mapping图像

非流出道室性心律失常消融的心腔内超声心动图

• 关键信息
  • 监测移动心腔内结构的导管 - 组织接触
  • 促进导管定位和优化解剖复杂区域的稳定性
• 左心室乳头肌
  • 是正常结构心脏室性心律失常常见起源部位
  • 消融挑战大，成功率低
  • ICE增强解剖标志可视化、定位乳头肌并明确解剖
  • 有助于确定乳头肌头部数量和形状，提高消融疗效
  • 可识别回声增强区域，可能对应致心律失常起源点
  • 可识别乳头肌分支和心肌连接，改善消融效果
  • 介绍不同途径及ICE在各途径的作用
  • 提高消融安全性
• 右心室心腔内结构
  • 较少是起源部位，消融挑战大
  • ICE可评估乳头肌和节制带等结构，实现安全有效消融
• 其他非流出道部位
  • 三尖瓣环相关：占8 - 9%，ICE可确认导管位置和稳定性，对希氏旁区域消融有帮助
  • 左心室基底 inferoseptal区域和LVPSP：罕见起源部位，ICE对定位和监测至关重要

结构性室性心动过速消融的心腔内超声心动图

• 关键信息
  • 识别致心律失常基质
  • 促进导管操作
  • 检测和表征心腔内血栓
  • 指导射频能量输送和滴定
• 应用
  • 识别瘢痕区域和特定心律失常基质
  • 优化导管 - 组织接触，识别潜在障碍
  • 检测右心室游离壁动脉瘤，指导能量输送
  • 检测心腔内血栓
• 研究评价
  • 回顾性研究结果，需前瞻性研究验证

左心耳封堵的心腔内超声心动图

• 关键信息
  • 可替代TEE用于LAA封堵引导
  • 有减少实验室使用时间和仅用局部麻醉等优势
  • 不消除术前影像学规划需求
  • 应遵循推荐的标准成像视图
• 应用
  • 术前评估解剖等
  • 术中引导TSP、排除血栓、指导装置植入、评估稳定性和检测并发症
• 标准视图
  • LAA - 二尖瓣视图
  • LAA - 主动脉视图
  • LAA - 肺动脉视图
• 3D ICE进展
  • 提供多平面、X平面和3D成像
  • 与TEE测量相关性强
  • 减少导管操作
• 学习曲线和成本
  • 需模拟器训练等
  • 成本可能被其他节省抵消

先天性心脏病心律失常消融的心腔内超声心动图

• 关键信息
  • 识别和定位外科材料
  • 引导经挡板穿刺
  • 促进埃布斯坦畸形患者附加通路消融
  • 识别异常肺静脉引流
  • 缩短手术时间，减少透视暴露，提高安全性和效果
• TSP在有补片、封堵器情况下
  • 可实现安全经房间隔穿刺，指导各步骤
  • 识别未被封堵器覆盖区域
• 经挡板穿刺
  • 帮助识别挡板，选择安全穿刺部位
• 心室中的人工瓣膜和补片
  • 可识别人工瓣膜和补片
  • 对室性心动过速消融有临床意义
• 埃布斯坦畸形患者的导管消融
  • 有助于理解解剖结构，定位相关结构，用于附加通路消融

心内超声心动图识别异常解剖结构

• 识别异常肺静脉引流
• 识别异常冠状动脉起源

心内超声心动图减少手术辐射及零透视方法

• 核心信息
  • 与三维标测系统结合可显著减少或消除透视
  • 减少辐射危害、增加工作人员舒适度
• 不同心律失常消融：室上性心动过速、心房颤动、室性早搏和心动过速
• 不能完全避免透视的情况：心外膜手术、冠状动脉附近消融

心内超声心动图预防和检测手术并发症

• 核心信息
  • 预防、早期检测和及时处理并发症
  • 指导射频能量传递、减少蒸汽喷发和心脏穿孔风险
• 安全跨间隔穿刺：降低穿孔等并发症
• 检测心内血栓：与经食管超声心动图效果相当
• 监测组织过热：预防蒸汽喷发和心脏穿孔
• 预防肺静脉狭窄：避免热能传递到肺静脉内
• 预防膈神经损伤：多数情况可充分可视化膈神经
• 早期识别并发症：检测心包积液、区分空气栓塞和穿孔、监测心输出量
• 支持使用心内超声心动图减少并发症的数据：缩短住院时间、降低再入院率

心内超声心动图指导心肌内膜活检

• 核心信息
  • 提高诊断准确性和安全性
  • 引导选择性活检心脏肿瘤和肿块
• 与传统方法对比：提高诊断灵敏度
• 与电生理标测结合：多模态方法提高诊断效果
• 提高手术安全性：减少机械并发症
• 独立引导活检：为手术提供微创替代方案

心内超声心动图评估植入式设备相关心内肿块及引导导线拔除和无导线起搏器植入

• 核心信息
  • 评估心内感染
  • 风险分层、决策、监测和术后重新评估
• 诊断感染性心内膜炎：作为替代成像方式
• 导线附着回声密度：区分大小、评估临床意义
• 经静脉导线拔除：检测并发症、识别导线组织粘连
• 无导线起搏器植入：确认设备组织接触、减少透视和造影剂使用

心内超声心动图导管在欧盟的再处理

• 核心信息
  • 法律和后勤复杂
  • 节约成本、环境友好、扩大应用
• 欧盟法规：各国规定不同
• 成本效益和可持续性：显著节省成本和减少医疗废物
• 安全问题：严格协议下无增加风险
• 学习曲线：独特挑战和技术进步

未来发展方向

• 图像分辨率和质量：提高2D、3D和4D成像
• 组织和病变特征评估：多种方法表征病变
• 人工智能图像处理算法：自动检测、调整图像和识别并发症
• 机器人辅助操纵器：克服操作复杂性